Le financement des prestations de soins de santé est fondé sur les principes de la solidarité et de l'équité, afin de garantir à l'ensemble de la population du Royaume l'accès aux dites prestations. A cette fin, il est institué un système de couverture médicale, de base comprenant l'assurance maladie obligatoire de base (AMO) et…
Code de la couverture médicale de base
L'assurance maladie obligatoire de base s'applique: - aux fonctionnaires et agents de l'Etat, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public; - aux personnes assujetties au régime de sécurité sociale en vigueur dans le secteur privé; - aux titulaires de pension des deux secteurs pu…
Les personnes économiquement faibles qui ne sont assujetties à aucun des régimes d'assurance maladie obligatoire de base institués au titre de la présente loi sont éligibles pour la prise en charge des frais de leurs soins, à un régime d'assistance médicale dans les conditions définies par le livre m de la présente loi.
Chaque catégorie ou groupe de catégorie d'assujettis visés à l'article 2 ci-dessus, bénéficie d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base propre. La présente loi définit les règles générales communes à l'ensemble des régimes et les règles particulières au régime de l'assurance maladie obligatoire de base des salariés et…
Outre la personne assujettie à l'obligation d'assurance maladie de base au titre du régime dont elle relève, l'assurance maladie obligatoire de base couvre les membres de sa famille qui sont à sa charge, à condition qu'ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d'une assurance de même nature. Sont considérés comme membres…
Lorsque les parents sont l'un et l'autre assurés en vertu des dispositions de la présente loi, les enfants sont déclarés à l'organisme assureur du père. En cas de dissolution du mariage, la déclaration doit être faite auprès de l'organisme assureur de l'ex-conjoint auquel la garde des enfants est confiée. Si la garde des enfants…
L'assurance maladie obligatoire de base garantit pour les assurés et les membres de leur famille à charge, quel que soit le régime dont ils relèvent, la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie ou l'accident, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle. Les risques liés aux acc…
Sont exclues du champ des prestations garanties par l'assurance maladie obligatoire de base, les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce. TlTRE III Conditions et modalités de remboursement ou de prise en charge Chapitre premier Conditions de remboursement ou de prise en charge
L'assurance maladie obligatoire de base garantit le remboursement ou la prise en charge directe d'une partie des frais de soins par l'organisme gestionnaire de l'assurance maladie obligatoire de base, désigné, ci-après «organisme gestionnaire», l'autre partie restant à la charge de l'assuré. Celui-ci conserve la liberté de sousc…
Les taux de couverture et les conditions de remboursement par prestation ou groupes de prestations couvertes sont fixés par la voie réglementaire, sans que ces taux de couverture soient inférieurs aux taux appliqués à la date d'entré en vigueur de la présente loi. Certains articles, notamment les appareillages et dispositifs méd…
Le remboursement ou la prise en charge des frais engagés par les bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire de base est effectué: - à l'acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels fixées par l'autorité gouvernementale chargée de la santé; - sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de mal…
La tarification nationale de référence pour le remboursement ou la prise en charge des prestations de soins garanties est fixée: - par voie conventionnelle en application du chapitre II du présent titre ; - ou par voie réglementaire, le cas échéant; - pour les médicaments, le tarif national de référence est le prix public des mé…
Les prestations garanties au titre de l'assurance maladie obligatoire de base ne peuvent être remboursées ou prises en charge que si les soins ont été prescrits et exécutés sur le territoire national. Toutefois, les prestations dispensées à l'extérieur du territoire national aux bénéficiaires de l'assurance maladie obligatoire d…
Le bénéficiaire de l'assurance maladie obligatoire de base conserve le libre choix du praticien, de l'établissement de santé, du pharmacien et, le cas échéant, du paramédical et du fournisseur des appareillages et dispositifs médicaux qui lui sont prescrits, sous réserve des mesures de régulation fixées par la présente loi et les textes pris pour son application sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie.
Les frais des prestations médicales sont couverts selon le type et la nature de chaque prestation: - soit par voie de prise en charge directe par l'organisme gestionnaire du régime d'assurance maladie obligatoire de base, dans la limite du taux de couverture visé à l'article 10 ci-dessus; - soit par voie d'avance des frais desdi…
Sont fixés par voie réglementaire: - les modalités de dépôt des documents attestant les frais engagés par l'assuré ainsi que le délai de ce dépôt; - le délai maximum pour le remboursement des frais médicaux aux assurés par les organismes gestionnaires, sans toutefois dépasser trois mois, ou pour l'obtention de la prise en charge…
L'inobservation par l'assuré des procédures et réglementations ouvrant droit au remboursement ne fait pas perdre le bénéfice de ce remboursement quand il s'est avéré, dans des conditions fixées par voie réglementaire, qu'elle est totalement indépendante de la volonté de l'intéressé, en particulier quand elle est due à son état de santé. Chapitre Il Modalités de conventionnement
Les rapports entre les organismes gestionnaires et les prestataires de soins médicaux publics ou privés, notamment en ce qui concerne les tarifs nationaux de référence pour le remboursement ou la prise en charge, sont définis dans le cadre de conventions nationales conclues conformément aux dispositions de la présente loi et des textes pris pour son application à l'initiative et sous la conduite de l'Agence nationale de l'assurance maladie.
En ce qui concerne les prestations de soins rendues par le secteur privé, les conventions nationales sont conclues entre, d'une part, l'ensemble des organismes gestionnaires et, d'autre part, les conseils nationaux des ordres professionnels concernés avec le concours d'une ou de plusieurs organisations syndicales des prestatair…
Un cadre conventionnel type pour chaque convention nationale est établi par voie réglementaire sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie, après consultation des représentants des organisations professionnelles prestataires de services médicaux, avant de les soumettre à l'approbation de l'administration.
Les délais et les modalités de conclusion des conventions nationales sont fixés par voie réglementaire. Ces conventions doivent être préalablement à leur mise en œuvre approuvées par l'administration. A défaut d'accord sur les termes des conventions nationales, l'administration reconduit d'office la convention précédente, lorsqu…
Sont nulles et non avenues toutes conventions relatives au même objet et conclues en dehors des dispositions de la présente loi et des textes pris pour son application.
Lorsqu'une convention nationale est approuvée, tout prestataire de soins membre de la profession est réputé adhérent d'office à celle-ci. Tout prestataire de soins médicaux qui ne désire pas adhérer à la convention nationale, doit en faire déclaration à l'Agence nationale de l'assurance maladie, aux organismes gestionnaires et à…
L'Agence nationale de l'assurance maladie peut décider, sur demande d'un organisme gestionnaire et sans préjudice des sanctions ordinales, de placer un prestataire de soins médicaux hors convention pour non respect ou violation des termes de la convention, après lui avoir permis de présenter ses observations. Cette mise hors con…
Le remboursement ou la prise en charge des frais des prestations de soins garanties par la présente loi s'effectue, quel que soit le prestataire de soins, conventionné ou non, sur la base du tarif national de référence défini dans la convention, conformément aux dispositions des articles Il et 12 de la présente loi. Chapitre III Contrôle médical
Les organismes gestionnaires sont tenus d'organiser un contrôle médical ayant pour objet, notamment, de vérifier la conformité des prescriptions et de la dispensation des soins médicalement requis, de vérifier la validité des prestations au plan technique et médical et de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en matière…
Afin de lui permettre d'exercer la mission qui lui est impartie par le deuxième alinéa de l'article 26 ci-dessus, le praticien chargé du contrôle médical peut exiger la convocation ou la visite de la personne intéressée soit à son domicile, soit au lieu d'hospitalisation. Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de contrôle à la demande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce contrôle.
Les praticiens et les directeurs des cliniques et des établissements de santé, quel que soit leur statut, sont tenus de permettre le libre accès du praticien chargé du contrôle médical aux lieux d'hospitalisation et de mettre à sa disposition tous les documents nécessaires à l'accomplissement de sa mission de contrôle.
Aucun bénéficiaire des prestations prévues par la présente loi ne peut se soustraire au contrôle médical. En cas de refus, le remboursement des frais engagés au titre des prestations de soins objet du contrôle est suspendu pour la période pendant laquelle le contrôle aura été rendu impossible. Le contrôle médical doit intervenir dans le délai réglementaire de remboursement, sous réserve des dispositions de l'article 30 ci-après.
En cas de contrôle médical, la décision prise par l'organisme gestionnaire à la suite dudit contrôle est portée à la connaissance de l'intéressé. Celui-ci a le droit de contester ladite décision auprès de l'Agence nationale de l'assurance maladie, qui désigne un médecin expert pour procéder à un nouvel examen. Les conclusions du médecin expert s'imposent aux deux parties.
Les modalités, les conditions et les délais dans lesquels s'exerce le contrôle médical sont fixés par décret. TITRE IV Dispositions communes relatives à la gestion et au contrôle sur les prestations de l'assurance maladie obligatoire de base Chapitre premier Conditions d'ouverture, de maintien, de suspension ou de fermeture du droit aux prestations
L'ouverture du droit aux prestations d'assurance maladie obligatoire de base est subordonnée au paiement préalable des cotisations. L'organisme gestionnaire est fondé à suspendre le service des prestations lorsque ce paiement n'a pas été effectivement acquitté. Toutefois, dans le cas où l'assuré concerné ou l'un de ses ayants dr…
Les organismes gestionnaires de l'assurance maladie obligatoire de base sont tenus de vérifier et contrôler l'admissibilité des personnes assujetties à leur régime et valider en permanence l'ouverture et la fermeture du droit aux prestations.
Les personnes qui cessent de remplir des conditions pour relever, soit en qualité d'assuré, soit en qualité d'ayants droit, d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base bénéficient, à compter de la date à laquelle ces conditions ne sont plus remplies, du maintien de leur droit aux prestations pendant une période maximum d…
Sous réserve des dispositions du paragraphe «c » de l'article 72 de la présente loi, les ayants droit de l'assuré décédé qui ne bénéficient d'aucun régime d'assurance maladie obligatoire de base à quelque titre que ce soit, continuent de bénéficier pendant une période de deux années des prestations du régime d'assurance maladie obligatoire de base dont relevait le cujus au moment du décès.
En cas de dissolution du mariage, l'ex-conjoint d'un assuré, qui ne bénéficie pas à un autre titre d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base, continue à bénéficier, pendant une période d'une année, des prestations de l'assurance maladie obligatoire de base dont il relevait à la date de la dissolution du mariage, en tant qu'ayant droit.
A l'expiration des périodes de maintien des droits prévues au présent chapitre, les personnes qui ne bénéficient pas d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base à un autre titre sont, si elles remplissent les conditions requises, admises au bénéfice du régime d'assistance médicale. Chapitre Il Règles d'affiliation, d'immatriculation et de gestion
Les règles de gestion de chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base, ainsi que l'organisme chargé d'assurer cette gestion, sont définies dans les dispositions législatives et réglementaires particulières relatives à ce régime.
Les modalités d'affiliation et d'immatriculation des assujettis aux régimes d'assurance maladie obligatoire de base sont fixées par les dispositions législatives et réglementaires particulières à chaque régime.
L'affiliation et consécutivement l'immatriculation à l'organisme gestionnaire prend effet au premier jour du mois qui suit celui au cours duquel les assurés remplissent les conditions d'immatriculation.
Il est interdit aux organismes gestionnaires de refuser l'affiliation d'un établissement ou l'immatriculation d'une personne assujettie à l'un des régimes qu'ils gèrent.
Il est interdit aux organismes gestionnaires de pratiquer la sélection des risques et des personnes et l'exclusion des assurés et bénéficiaires quel qu'en soit le motif.
Les organismes gestionnaires sont tenus de communiquer, annuellement, aux administrations concernées et à l'Agence nationale d'assurance maladie les documents statistiques et les informations relatives à la consommation médicale des assurés, à leur gestion et à leur comptabilité dans les conditions fixées par voie réglementaire.…
Il est interdit à un organisme gestionnaire d'un ou de plusieurs régimes d'assurance maladie obligatoire de base de cumuler la gestion de l'assurance maladie avec la gestion d'établissements assurant des prestations de diagnostic, de soins ou d'hospitalisation et/ou des établissements ayant pour objet la fourniture de médicament…
Les ressources des régimes d'assurance maladie obligatoire de base sont constituées par : - les cotisations, majorations, astreintes et pénalités de retard dues en application des dispositions particulières qui régissent les organismes gestionnaires de l'assurance maladie obligatoire de base; - les produits financiers; - les don…
L'assiette des cotisations des assurés est définie par chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base selon le statut de rémunération du salarié ou la nature du revenu pour le non salarié. Pour les titulaires de pensions, les cotisations sont assises sur le montant global de l'ensemble des pensions de retraite, de vieille…
Le taux de cotisation doit être calculé de manière à assurer l'équilibre financier de chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base en tenant compte des charges des prestations, des coûts de gestion administrative et du prélèvement au profit de l'Agence nationale de l'assurance maladie ainsi que pour alimenter la réserve de sécurité prévue à l'article 50 ci-dessous.
Le taux de cotisation pour chaque régime et pour chaque catégorie des assurés est fixé par décret sur proposition de l'Agence nationale de l'assurance maladie. En cas de déséquilibre, le réajustement du taux de cotisation est opéré dans les mêmes conditions, après consultation des partenaires sociaux.
Il est interdit aux organismes gestionnaires et à l'Agence nationale de l'assurance maladie d'utiliser les ressources de l'assurance maladie obligatoire de base à des fins autres que celles prévues par la présente loi.
Les organismes gestionnaires sont tenus de constituer une réserve de sécurité et une réserve pour la couverture des frais de soins restant à payer pour les prestations garanties par la présente loi. Les modalités de constitution, de fonctionnement et de représentation de ces réserves sont fixées par décret. Les fonds représentat…